El embarazo ectópico o embarazo extrauterino

El embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado fuera del lugar adecuado.

Este lugar es el endometrio o capa interna del útero.

Si este proceso sucede en otra localización no puede llegar a término.

Esto puede producir un cuadro clínico grave, incluso mortal.

El lugar más común donde suele ocurrir es en las trompas de Falopio.

Además puede implantarse el huevo en los ovarios, el cuello uterino y el abdomen.

El embarazo ectópico es una de las enfermedades que produce dolor pélvico intenso, sobre todo cuando se rompe.

Entonces provoca una hemorragia severa con peligro para la vida de la gestante.

El embarazo ectópico. Clasificación

Embarazo ectópico tubario

Es el que ocurre en las trompas de Falopio.

Las trompas constan de 3 partes que son la ampolla, el istmo y las fimbrias.

• Embarazo ectópico fímbrico

Las fimbrias son estructuras que se encuentran muy cercanas a los ovarios.

Ellas atraen al óvulo una vez liberado en el momento de la ovulación.

Si el óvulo es fecundado en esa porción ocurre el embarazo ectópico fímbrico. Es el menos frecuente.

• Embarazo ectópico ampular

La ampolla es la porción de la trompa que sigue a las fimbrias.

Esta porción es la más distensible. Por ello el embarazo evoluciona por más tiempo. Es el más frecuente.

• Embarazo ectópico ístmico

El istmo es la parte media y más estrecha de la trompa, se conecta con la cavidad uterina.

Esta porción es la menos distensible por tanto la rotura ocurre más tempranamente.

En esta parte el embrión apenas puede crecer.

Embarazo ectópico en lugar inadecuado en el útero

• Embarazo ectópico intersiticial-intramural

Es el embarazo ectópico que se produce en el útero pero no en el endometrio.

Puede anidar el huevo debajo de la capa endometrial o en el espesor del músculo uterino.

La implantación en este lugar puede causar la rotura de este órgano.

Un por ciento de estos embarazos se reabsorbe sin producir apenas sintomatología.

• Embarazo ectópico de cuello uterino y ligamento ancho uterino 

Son embarazos muy poco frecuentes.

Producen un cuadro agudo similar al descrito antes.

Otras localizaciones

• Embarazo ectópico ovárico

Ocurre en el propio ovario. Evoluciona hacia la ruptura con hemorragia, cuadro de shock y abdomen agudo.

Diferentes localizaciones de embarazo ectópico

• Embarazo ectópico abdominal

La implantación puede ser primaria o secundaria.

• Implantación primaria: Ocurre desde un inicio fundamentalmente en el peritoneo.
• Implantación secundaria: Se produce como evolución de un embarazo ectópico fímbrico u ovárico.

Constituye la única posibilidad de que un embarazo ectópico llegue a término.

Se asocia con frecuencia a malformaciones fetales.

Es un embarazo de muy alto riesgo para la madre y el bebé.

La placenta se inserta en el epiplón.

• El epiplón o mensenterio es un tejido rico en vasos sanguíneos y linfáticos.
• Este une al estómago y los intestinos con la pared abdominal.

El nacimiento si logra llegar a término la gestación, ocurre obviamente a través de una cirugía abdominal.

Otras veces el embarazo se auto-interrumpe y puede llegar a calcificarse.

Es muy poco frecuente.

Factores de riesgo

• Anomalías tubarias que impiden o demoran el paso del huevo hacia el útero.

Estas pueden presentarse debido a Infecciones, tumoraciones, anomalías congénitas.

• Embarazo ectópico previo.
• Historia de cirugía reconstructiva
• Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Uso de DIU (Dispositivos Intrauterinos)
• Factores maternos como la edad. Madres adolescentes o que tienen entre 35 y 44 años de edad.
• Técnicas de reproducción asistida. 

Esto se debe a que el uso de estimulantes a base de estrógenos puede producir trastornos en las trompas o aumento de tamaño del huevo.

Esta situación impide su transporte adecuado o su paso por la parte más estrecha de la trompa.

• Otros factores como endometriosis, abortos previos, anomalías del huevo y consumo de cigarrillos.

Cuadro clínico del embarazo ectópico

Existe la llamada triada clínica clásica

• Dolor pelviano
• Sangrado uterino anormal
• Tumoración abdominal palpable, dolorosa

También están presentes síntomas como la amenorrea (ausencia de menstruación).

Al tacto vaginal el tamaño uterino no coincide con el tiempo de ausencia de menstruación.

Dolor en bajo vientre que se localiza en el lado donde ha ocurrido el embarazo.

Dolor a la movilización del útero durante el tacto vaginal.

Diagnóstico

Se deberá tener en cuenta el embarazo ectópico en toda paciente

• En edad reproductiva
• Con factores de riesgo e historia de sangramiento irregular tras un periodo de amenorrea de más menos 4 – 6 semanas
• Que presente dolor bajo vientre

Por sus síntomas a veces tan variados es llamado “el gran simulador” ya que puede enmascararse y hacer pensar en otras patologías.

Sintomatología

• Amenorrea de pocos días o semanas.
• Pérdidas sanguíneas, escasas y de color oscuro la mayoría de las veces.
• Dolor intenso en fosa ilíaca afectada que irradia a pelvis, región lumbar o boca del estómago.
• Ardor al orinar.
• Lipotimias (fatigas).

Examen físico ginecológico

• Al tacto vaginal se palpa

Anejo (trompa y ovario) engrosado y doloroso

Fondo de saco de Douglas ocupado, doloroso y acartonado

Útero de tamaño que no corresponde con la falta de la menstruación.

Exámenes de laboratorio

• Test de embarazo en orina: sencillo d realizar, al alcance de todas y muy eficaz desde la primera falla menstrual. Demuestra la existencia de embarazo.
• Determinación de la fracción beta de la hormona gonadotrofina corionica (GCH) en sangre
• Prueba de embarazo mediante radioinmunoanálisis
• Ecografía abdominal o transvaginal: Permite refinar el diagnóstico de embarazo ectópico poniendo en evidencia la ausencia de saco gestacional intrauterino a partir de las 4 semanas de gestación
• Laparoscopia: tiene el más bajo porcentaje de fallas diagnósticas, pero es un proceder invasivo.
• Otras: al puncionar el fondo de saco de Douglas se obtiene sangre que no coagula lo que demuestra la hemorragia proveniente de la ruptura de la trompa. Esta prueba es diagnóstico de certeza de embarazo ectópico roto y por tanto la antesala de la intervención quirúrgica.

Valores normales de Hormona Gonadotropina Coriónica hasta el 3er mes de embarazo

Cifras de hormona gonadotropina coriónica según edad gestacional

Diagnóstico diferencial

• Aborto espontáneo

El dolor suele ser bajo vientre de tipo cólico.

Puede ocurrir hemorragia intensa con coágulos abundantes.

El cuello uterino se encuentra entreabierto, no hay tumoraciones palpables.

• Enfermedad Inflamatoria Pélvica

No existe amenorrea, pueden existir sangramientos ligeros intermenstruales.

El dolor puede ser bilateral, existe engrosamiento de trompa u ovario en uno o ambos lados.

Frecuentemente existe fiebre. No obstante el diagnóstico suele ser difícil.

• Rotura o hemorragia de un quiste folicular.
• Torsión de un quiste de ovario.
• Apendicitis aguda

No existen síntomas ni signos de embarazo, ni amenorrea o trastornos menstruales.

El dolor se localiza más alto, no hay masa palpable. La temperatura rectal esta elevada.

• Cuerpo lúteo del embarazo

Es uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles.

La ecografía y el Doppler son las pruebas de elección para descartar el embarazo ectópico.

• Folículo de de Graaf: Su pared es más fina.
• Hidrosalpinx (contenido líquido en la trompa)

Tiene forma de pera y las características en la ecografia son diferentes por el contenido líquido.

• Malformaciones uterinas: Útero bicorne.

Tratamiento

Hasta hace un tiempo la única opción de tratamiento del embarazo ectópico lo constituía la cirugía.

El diagnóstico se basaba solamente en los signos de alarma producidos por la ruptura de la trompa u otra estructura.

Esta situación provocaba que todos los embarazos ectópicos se rompían y constituían por tanto, casos graves.

Actualmente se han puesto en práctica dos procedimientos que han dado buenos resultados.

No obstante muchos profesionales se mantienen al margen de estos.

Es por eso que aún no se han generalizado dichos procederes.

• Uno de ellos incluye la observación estricta de la paciente.

Se mantiene bajo controles ecográficos y determinación de la hormona Gonadotropina Coriónica de 1 a 3 veces por semana.

• Si el diámetro del embarazo es de 2 a 4 cms
• hay ausencia de latido cardíaco embrionario
• disminución progresiva de los valores de la HGC

Se diagnostica la muerte del embrión. La conducta es conservadora y de seguimiento.

• Otro proceder lo constituye la administración de methotrexate (MTX).

Este medicamento actúa sobre el desarrollo del embrión impidiendo su crecimiento.

Igualmente son escogidas para esta técnica pacientes determinadas.

• Salud excelente
• concentraciones bajas de HGC,
• embarazo ectópico no roto
• trompa afectada < 4 cms de diámetro.

El tratamiento quirúrgico sigue siendo el de elección.

La técnica quirúrgica a utilizar dependerá de la gravedad que presente la paciente.

También se tendrá en cuenta el estado en que se encuentren los anejos comprometidos.

Se considerará la edad y la paridad de la paciente procurando no afectar en el futuro la posibilidad de la reproducción.

La cirugía podrá realizarse por laparoscopía (mínimo acceso) o laparotomía (cirugía abierta).

Es esta última la técnica más exitosa.

Esto se debe al porcentaje obtenido en cuanto a la eliminación total del embrión y por tanto de las complicaciones.

Conclusiones

Conocer los síntomas del embarazo ectópico permitirá la detección temprana del mismo.

Toda mujer con molestias en bajo vientre y falla menstrual o cambios en el patrón, debe realizarse un test de embarazo.

El número de embarazos ectópicos ha aumentado en los últimos años.

Ello se debe a múltiples causas pero la mortalidad producto de los mismos ha disminuido.

La detección temprana es la causa de esta disminución.

Cómo se han evitado las complicaciones

• El ultrasonido transvaginal precoz
• detección de la fracción beta de la hormona Gonadotrofina coriónica (GCH) en sangre 
• Intervención quirúrgica antes de la ruptura

La mayor cantidad de mujeres en las que se detecta embarazo ectópico son adolescentes.

Le siguen en número mujeres entre 35 y 44 años de edad y aquellas con antecedentes de embarazo ectópico anterior.

Es menor la frecuencia en la raza blanca.

Evitar el embarazo ectópico depende mucho de la actitud que se tenga ante la sexualidad.

Protegerse usando el condón evita las infecciones de transmisión sexual.

Hoy por hoy la primera causa de embarazos ectópicos a nivel internacional son las secuelas que estas producen en el aparato ginecológico.

Específicamente cuando el germen causal es la clamidia, de la cual se ha visto un incremento importante en los últimos años.

La infertilidad y el embarazo ectópico son consecuencia de la conducta sexual irresponsable con mucha frecuencia.